Solunumun bozulmasına yol açan etkenler ortadan kaldırılıncaya kadar gaz değişimi bir makine aracılığı ile yapay olarak sürdürülür. Hastalar bu alanda uzmanlaşmış bir ekip tarafından izlenmeli ve tedavi edilmelidir. Mekanik ventilasyonda olan hastanın gözlem ve bakım kriterleri bilinmeli ve hemşirelik bakımı hasta ihtiyaçlarına uygun olarak planlanmalı ve sürdürülmelidir. Mekanik ventilasyondaki hastanın bakımında ulaşılmak istenen hedefler şu şekilde sıralanabilir. Yeterli Ventilasyonun Sağlanması - Solunum sesleri değerlendirilmeli, göğüs hareketlerinin ventilatörle uyumu gözlenmelidir. - Hava yolunun açıklığına dikkat edilmeli ve gerektikçe aspirasyonu yapılmalıdır. - Extremiteler renk ve ısı açısından değerlendirilmelidir. - Hastaya verilen oksijen external bir kaynakla ısıtılmalı ve nemlendirilmelidir. Nemlendirici ısısı ve su seviyesi kontrol edilmelidir; aşırı nemlendirme solunum yolları direncini artırır, kanın oksijenlenmesini bozar, su kısıtlaması olan hastalarda su zehirlenmesine neden olabilir. Azı ise krut oluşumunu artırır, solunum yollarının kurumasına neden olur. - Doktor tarafından alınan kan gazları değerlendirilmeli, elektrolit takibi yapılmalıdır. - Hastanın vital bulguları, genel durumu, aldığı çıkardığı sürekli izlenmeli ve kayıt edilmelidir. - Sekresyon stazını önlemek için sık pozisyon değiştirilmelidir. Durumu müsaade ediyorsa solunum egzersizleri yaptırılmalıdır. - FiO2, tidal volüm, minute volüm, ekspiryum ve inspuryum hava yolu basınçları, PEEP ve IMV değerleri, alarm sınırları bilinmeli ve sık sık kontrol edilmelidir. - Mekanik ventilasyon sorunları ve girişimler Mekanik ventilatör yüksek basınç alarmı veriyorsa; - Ventilatör bağlantılarının kıvrılıp kıvrılmadığı kontrol edilmeli, gerekirse düzeltilmelidir. - Endotrakeal tüpün kayıp kaymadığı kontrol edilmeli, hastanın pozisyonuna dikkat edilmelidir. - Hasta uyanıksa ve solumu ventilatörle çakışıyorsa hekim istemi ile ventilatör modunda değişiklik yapılmalı veya sedasyonu sağlanmalıdır. - Ağrı, korku ve hipoksi gibi ajitasyona neden olabilecek faktörler olup olmadığı belirlenmeli ve nedene yönelik girişimler yapılmalıdır. - Hava yolunda obstrüksiyon olup olmadığı gözlenmeli, gerekirse aspire edilmelidir. Mekanik ventilatör düşük basınç alarmı veriyorsa; - Bağlantılar kontrol edilmeli, kaçak varsa uygun girişimler yapılmalıdır. - Ventilatörde bir arıza olup olmadığı kontrol edilmeli varsa teknik servise haber verilmeli ve yedeğiyle değiştirilmelidir. - Bu sorun hastanın yorgunluğuna bağlı gelişmiş ise hekim istemine göre ventilatör modu değiştirilmelidir. - Cuff basıncı kontrol edilmeli, düşükse şişirilmeli eğer kaçak varsa tüp değiştirilmelidir. - Hasta gastrik distansiyon açısından gözlenmeli, gerekirse bu sorunun giderilmesi için uygun girişimler planlanmalıdır. Mekanik ventilatör düşük volüm alarmı veriyorsa; - Alarm limitleri kontrol edilmelidir. - Tüpün pozizyonu değerlendirilmeli kıvrım varsa düzeltilmelidir. - Ventilatör bağlantıları ve cuff basıncı kontrol edilmelidir. - Mekanik ventilatöre ait sorunlar bilinmeli, olası problemler açısından hasta gözlenmeli ve asla alarmın nedeni bulunmadan alarm kapatılmamalıdır. - Enfeksiyon riskini minimuma indirme - Hasta steril tekniğe uygun olarak aspire edilmeli, sekresyonlar renk, yoğunluk ve miktar açısından değerlendirilmelidir. - Belli aralıklarla trakeal aspirasyon ve diğer gerekli kültürler alınıp gönderilmelidir. - Ventilatörün bakımı ve bağlantılarının değişimi sık aralıklarla yapılmalıdır. - Nemlendiricilerin su seviyesi kontrol edilmeli, steril distile su kullanılmalı ve nemlendiricilerin temizliğine dikkat edilmelidir. - Ağız bakımı sık aralıklarla verilmelidir. - Mekanik ventilatörle uyumsuzluk ve Anksiyete - Hastaya ilk fırsatta nerede olduğu, ventilatöre neden ihtiyaç duyduğu, ne zaman ayrılabileceği anlatılmalıdır. - Hastaya ventilatörle uyumu konusunda gerekli eğitim verilmeli, anksiyete bulguları gözlenmeli (yüksek basınç alarmı, ağlama vs. ) gerekirse hekim istemine göre sedatif yapılmalıdır. - Hasta ailesine yoğun bakım, ventilatör ve yapılan uygulamalar anlatılmalıdır. Extübasyon Süreci - Ekstübasyon günün erken saatlerinde başlatılmalı. - Hastaya işlem hakkında bilgi verilmeli - Baş ve gövde45 derece yükseltilmeli - Vital bulgular ve arteriyal kan gazı örneği alınmalı - Ambu ve oksijen sistemleri hazırlanmalı - Entübasyon aletleri hastanın başına hazırlanmalı - Hava yolu ve balonun üzerindeki orafarenks dikkatli bir şekilde aspire edilmeli - Entübasyon tüpünün balonu indirilip, tüp çıkartılır ve yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanmasına başlanır. - Çıkarılan tüpün nosu hasta dosyasına kaydedilmeli. - Hastaya öksürme egzersizleri yaptırılmalı - Ekstübasyondan 10 dakika sonra hastadan arteriyal kan örneği alınıp hastanın kan gazı değerlendirilmeli. - Hastanın vital bulguları ve genel durumu sürekli değerlendirilmeli ve herhangi bir değişiklik olursa hekime haber verilmelidir. Trakeal Aspirasyon Endotrakeal tüpün trakeayı irrite etmesiyle ve altta yatan patolojiye bağlı olarak da mukus üretimi artar. Pulmoner sekresyonun atılımını ve hava yolu açıklığının sürdürülmesini sağlamak amacıyla aspirasyon işlemi uygulanır. Trakeal aspirasyon oluşabilecek ciddi komplikasyonlar da bilinerek bu alanda yetişmiş kişilerce steril tekniğe uygun olarak yapılmalıdır. Hemşire, öncelikle hastanın aspirasyon gereksiniminin olup olmadığına karar verebilmelidir. Tüm hastaların 1- 2 saatte bir aspire edilmesi gibi rutin bir uygulama yoktur. Sekresyon üretimi; var olan bir patalojik duruma karşı yanıt olarak meydana gelir ve hastadan hastaya farklılık gösterir. Fark edilmemiş aspirasyon gereksinimi hava yolunun tıkanıklığına ve hatta hastanın ölümüne sebep olabilecekken, gereksiz yere sık yapılan aspirasyonlarda komplikasyonların artmasına neden olur. Gözlem ve akciğerlerin oskültasyonu (steteskop ile dinlenmesi) sırasında sekresyon varlığı saptanır ise aspirasyon gereklidir. Solunum hızının artması hırıltılı/ gürültülü solunum, huzursuzluk, yapay havayolu içinde gözle görülebilir mukus birikintileri, ventilatörde yüksek basınç alarmı, akciğer oskültasyonunda ronkus duyulması aspirasyon gereksinimini gösteren başlıca bulgulardır. Bu bulgulardan bir ya da birkaçının varlığı aspirasyonu gerektirir. Olabilecek ciddi komplikasyonlar dikkate alındığında, trakeal aspirasyon tehlikeli bir işlemdir ve bu alanda yetişmiş kişilerce yapılması gerekir. Trakeal aspirasyon komplikasyonlarının nedenlerine ve bunları önlemeye yönelik yapılan çalışmalar, bu komplikasyonların, dikkat edilmesi gereken ilkelere uyulmaksızın aspirasyon yapılmasına bağlı ortaya çıktığını göstermektedir. - Hipoksi - Enfeksiyon - Taşikardi, bradikardi - Hava yolu mukozası hasarı - Hipertansiyon, hipotansiyon - Extübasyon - İntrakraniyal basıncın artması - Kardiyak arrest gibi komplikasyonlar oluşmaktadır. Örneğin, 15-30 saniye sürekli aspirasyon yapıldığında ani ölümler meydana gelebilmektedir. Aspirasyon on saniyeden fazla sürmemeli ve aspiratör basıncı 120 mmHg’yi aşmamalıdır. Kalın aspirasyon katateri kullanmanın hava yolunu daraltıp, hastadan daha fazla miktarda oksijenlenmiş hava çektiği ve hipoksemi, hipoksi gibi komplikasyonların ortaya çıkış riskini artırdığı bilinmektedir. Aspirasyonun aseptik teknikler kullanılarak yapılması gereklidir. Kontamine olmuş malzemelerle yapılan aspirasyonlar enfeksiyona neden olacak, dolayısıyla hastaların hastanede kalış süresini uzatacak ve maliyette artacaktır. Ambu kullanmak yerine, hastayı ventilatöre bağlamak tercih ediliyorsa, aspirasyon öncesi ve sonrası ventilatördeki oksijen yüzdesinin %100’ e çıkarılması gerektiği, tidal volümün de 1-1, 5 katı artırılarak hastayı beş dakika bu şekilde solutmak gerektiği belirtilmektedir. Aspirasyon kataterlerinin, solunum yolundan her bir geçişinden önce ve sonra, nabız oksimetre sonuçları normal değere ulaşıncaya kadar hasta ventile edilmelidir. Aspirasyon sırasında EKG ritmi ve saturasyon gözlenmelidir. Aspirasyondan önce hastanın başı sağa veya sola çevrilerek aspirasyon yapılmalıdır. Kapalı sistem aspirasyon yönteminin kullanılmasının komplikasyonların önlenmesi üzerine etkisinin araştırılması ile ilgili literatürler; - Bilindiği üzere, hastanın oksijenasyonunun kesilmesi sureti ile yapılan açık aspirasyon zaten çok ciddi fizyolojik sonuçları olabilecek bir girişimdir. Kapalı sistem aspirasyon kateteri sayesinde aspirasyon esnasında oksijenasyon kesilmediği için aspirasyona bağlı fizyolojik rahatsızlıklarda belirgin bir azalma tespit edilmiştir. Özellikle kapalı sistem aspirasyon kateterine bağlı hastalarda ritim bozukluğunun belirgin bir şekilde daha az görülmesi gayet anlamlıdır… - Araştırmalar göstermiştir ki aspirasyona bağlı fizyolojik risklerin hemen hemen tamamını elimine etmek, kapalı sistem aspirasyon kateterinin dikkatli bir kullanımıyla imkan dâhilindedir… Aspirasyon öncesinde sekresyonları yumuşatmak ve kolay aspire edilmesini sağlamak amacıyla havayolu içine verilen serum fizyolojiğin etkinliğine ilişkin değişik araştırmalar yapılmış ve serum fizyolojiğin sekresyonları yumuşatmanın yerine akciğerlere verilmesi ile oksijenasyonu azalttığı, arterial kan basıncı ile intrakranial basıncı yükselttiği ve nazokomiyal pnomoni riskini arttırdığı, bildirilmektedir. Bu durumu önlemek amacıyla aspirasyon sırasında öncelikle sekresyonları yumuşatmak için serum fizyolojik kullanmak yerine literatürde de belirtildiği gibi, hastaların mekanik ventilasyon sistemine bağlandığı andan itibaren yeterli nemlendirmenin sağlanmasının sekresyonların vizikositesini azaltmada daha etkili olacaktır